刘东平医生的科普号

刘东平1 徐海燕2 （1陕西中医学院第二附属医院中医妇科，陕西 咸阳 712046 2湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410007）[摘要]：多囊卵巢综合征（PCOS）是目前困扰育龄期妇女的一个常见内分泌失调性疾病，临床多表现为月经失调，闭经，不孕，肥胖，痤疮等。其病因复杂，治疗难度大，给家庭和社会带来了沉重的负担。中医药治疗该病疗效显著，具有多靶点多环节的优势，本文试从肾虚痰瘀角度探讨PCOS的发生机制，为今后PCOS辨证分型及治疗用药提供帮助。[关键字]：肾虚 痰瘀 多囊卵巢综合征（PCOS）多囊卵巢综合征(PCOS)是目前临床常见的内分泌失调性疾病，以长期无排卵，高雄激素血症，卵巢多囊性改变为主要特点，发生率约占育龄妇女的5%-10%。临床主要表现为：月经失调，闭经，不孕，多毛，痤疮，肥胖以及黑棘皮症。胰岛素抵抗(IR)被认为是该病的核心特征，可能会增加发生糖尿病，心血管疾病，动脉粥样硬化，子宫内膜癌，乳腺癌和卵巢癌的风险，严重影响PCOS妇女的生活质量和健康幸福[1]。中医无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床症状主要属于月经后期、月经过少、闭经、不孕症等范畴。1 脏腑失调，痰瘀内生 现代中医认为多囊卵巢综合征(PCOS)的发病机制多与肾、脾、肝三脏功能失调有着密切关系，并有痰浊、瘀血病理产物形成，导致肾-天癸-冲任-胞宫功能的紊乱。《素问》：“肾主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，主生殖，肾中精气的盛衰直接影响人体生长发育和生殖功能。早在《素问·上古天真论》就有论述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“天癸”主要作用指生殖功能，在女性而言就是卵巢功能。肾精充盛，天癸生成是女子正常排卵，月经来潮的基础。卵泡的发育成熟需要肾精提供物质基础，卵子的正常排出需要肾阳提供动力。若肾精不充，肾阳亏虚，不能化生精血，则冲任不通，生殖机能减退，出现月经迟发，闭经甚至不孕。此外，肾为水脏，主津液，肾精的蒸腾气化，主宰着整个人体的津液代谢。若肾脏功能失调，不能化气行水，水液停滞，痰湿内生，雍阻胞宫，故而不孕。肾为先天之本，脾为后天之本，经血既来源于先天肾精的化生，又赖于后天水谷精气之滋养。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，化生水谷精微，若脾不散精，气血生化无源，导致精血亏虚，月经后期。脾失健运，水精不能四布，停滞体内，化为痰湿，阻塞经脉，壅滞胞宫，导致不孕。“女子以血为先天”，肝藏血，主疏泄，调畅气机。若情志失调，肝失疏泄，气血运行不畅，水液代谢紊乱，导致气滞血瘀，水湿内停，壅滞胞宫，难以受孕。 “百病皆由痰作祟”，痰湿是一种病理产物，又是一种致病因素。古代医家认为痰浊是导致女性生殖功能障碍的主要病因病机之一。金元四大家朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“若是肥盛妇人，察受甚厚，态于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，行湿燥痰，用……导痰汤之类。”他指出素体肥胖之人，若饮食不节，嗜食烟酒，过食膏梁厚味，易损伤脾胃，使之运化失常，导致痰浊内生，闭塞胞宫。《女科切要》日：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。肥胖之人多为痰湿之体，痰湿壅盛，闭阻冲任，胞宫，故月事不调，难以摄精受孕。《傅青主女科》亦将“肥胖不孕”的病机归结为痰湿雍盛。书中有云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知湿盛之故乎？”“湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。且肥胖之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉。”痰湿日久聚积，阻碍气血运行，血行不畅，积而成块，最终痰瘀互结，胞宫壅滞，发生不孕。吴效科[2]将多囊卵巢综合征的病因病机归纳为“天癸失序、痰壅胞宫”。肾虚为本，气血痰瘀为标。PCOS复杂的病理特点与中医“痰”和“瘀”的证候诊断是一脉相通的。中医认为PCOS由于痰浊壅盛，瘀阻冲任，导致卵巢被膜增厚，间质纤维化，排卵不利以致月经失调、不孕；痰浊壅盛，膏脂充溢肌肤，可见形体肥胖；痰瘀气血互结为癥积，故卵巢成多囊性改变。这三点在西医上恰好作为PCOS的诊断依据。 因此，多囊卵巢综合征(PCOS)的根本原因是脏腑功能失常、气血运行失调导致体内水液代谢紊乱，痰浊壅盛，瘀滞胞宫[3]。肾虚是其主要原因，为本；而痰浊，血瘀为标，是肾虚进一步发展的结果。本病在临床上呈现本虚标实、虚实夹杂的病证。在治疗上常以健脾、燥湿、补肾、活血等法同用。孙维峰[4]教授亦认为肾虚血瘀是多囊卵巢综合征的基本病机，临床上可从肾虚血瘀、肾虚痰阻、肾虚痰瘀互结、肾虚肝郁等证型进行论治。2 肥胖与PCOS胰岛素抵抗相关性 PCOS患者的闭经、不孕等卵巢功能障碍以及形体肥胖等代谢障碍，符合“肥胖不孕”的临床特征。肥胖可以导致人体激素水平紊乱，卵巢功能障碍，引起不孕。临床研究发现半数以上的PCOS患者为肥胖者，且大多数为腹型肥胖。腹型肥胖常伴随高雄激素、胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症[5]。由于外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，为了控制血糖，患者体内胰岛素水平代偿性升高，形成高胰岛素血症，进一步发展可导致糖代谢异常。西医认为胰岛素抵抗（IR）主要因为高脂高糖饮食，肥胖，运动减少等原因造成。肥胖是发生IR最主要危险因素，会加剧PCOS患者多毛、痤疮等高雄激素血症，使月经不调，不孕等表现更为突出，并增加血脂异常和自然流产发生率，影响远期健康。而高胰岛素血症，胰岛素抵抗又可以通过多种途径导致雄激素生成过多和排卵功能障碍，增加体内脂肪沉积，加重肥胖。肥胖与PCOS胰岛素抵抗两者之间相互影响，形成恶性循环[6]。通过对225 位PCOS妇女进行糖耐量检查发现[7]，非肥胖妇女糖耐量受损( IGT) 比率在5.8%（6/104 )， 而肥胖妇女则达到12.4%（15/121 )，前者2型糖尿病（T2DM）的发生率为1.0% （1/104），后者则达到2.5%（3/121 )。这说明PCOS女性患者中，肥胖妇女糖耐量异常（ IGT）的发病率明显高于体重正常妇女。大量研究表明，肥胖的PCOS患者适当减轻体重有利于改善性激素紊乱的状况，恢复正常的排卵和月经，提高生育能力。 中医认为胰岛素抵抗与痰、湿、浊、脂堆积体内有关。胰岛素抵抗[8]发生的机理由于过食肥甘厚腻，困遏脾土，脾失健运，不能为胃行其津液，水谷不化，湿浊内生，气机阻滞，精微不能正常布散，停滞体内，导致代谢异常，形体肥胖。纪云西[9]等认为胰岛素抵抗是在肝失疏泄，脾肾亏虚基础上产生的，脾肾亏虚为本，肝郁为始动因素。痰湿是导致胰岛素抵抗加重的致病因素，痰湿之邪滞留体内，会加重胰岛素抵抗程度。研究表明[10]PCOS的胰岛素抵抗与痰湿关系密切，无论从体质特征、病理基础、病因病机、糖脂代谢、内分泌及血流动力学异常均表现出相关性。胰岛素的作用就是将水谷精微物质的重要成分——葡萄糖运输到靶器官肝脏或外周肌肉、脂肪等组织，从而分解糖类释放能量，胰岛素抵抗的存在如同体内痰瘀阻滞，使上述功能丧失，导致体内血糖升高、高胰岛素血症、血脂代谢紊乱、高脂血症等胰岛素抵抗综合征的出现。胰岛素抵抗导致脂代谢异常，外周血中甘油三脂、低密度脂蛋白及胆固醇含量增高，高密度脂蛋白水平下降。这些指标的异常恰恰是临床上“痰浊”特有的生化指标和物质基础。3 多囊卵巢综合征的中医药治疗 目前多囊卵巢综合征的西医治疗仍没有一种可靠有效的治疗方案，大部分仅以解决症状或针对某些病理环节进行。口服避孕药如达英-35，妈富隆可以减轻痤疮、多毛等症状，但停药后容易反复，还可能增加体重，降低胰岛素的敏感性。促排卵药克罗米酚（CC），来曲唑或尿促性素，若使用不当，可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)以及多胎妊娠，甚至导致卵巢早衰。卵巢楔形切除术导致术后广泛粘连，严重影响了术后妊娠率；腹腔镜下卵巢打孔术创伤小，但可能会削弱卵巢的储备功能。经阴道B超穿刺术可引起卵巢出血，只能暂时恢复排卵 [11]。 中医药对多囊卵巢综合征的治疗具有独特作用，大量的临床实践证实，中医药能够改善患者的症状和体征，改善卵巢功能，恢复排卵。朱丹溪曰：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化。”他提出用导痰类药治之。倪延群[12]等用苍附导痰汤联合二甲双胍治疗30例闭经患者，发现患者闭经、痤疮、黑棘皮等症状有明显改善。吴建辉[13]运用补肾化瘀祛痰基本方治疗PCOS（山茱萸9g桑椹子20g枸杞子20g当归15g赤芍15g白芍15g瓦楞子15g皂角刺15g桃仁6g红花6g益母草12g），治疗后患者多毛、痤疮、黑棘皮症及肥胖评分值与治疗前比较均明显下降(P<0.01)；血清睾酮(T)水平，空腹胰岛素值，糖负荷后30min、60min胰岛素值较治疗前显著降低(P<0.05)。邓阿黎[14]运用补肾化痰祛瘀中药治疗PCOS大鼠，治疗后大鼠卵巢重量及卵巢平均面积与模型组均有明显下降（P﹤0.01），病理切片显示PCOS大鼠卵巢窦性卵泡减少，颗粒细胞层及黄体数量明显增加。 中药能促进卵泡发育、有促排卵作用。补肾化瘀方药如当归、川芎、菟丝子、仙灵脾、红花、路路通、牛膝、益母草、泽兰等，这些药物对基质降解具有重要作用，对PCOS的卵泡被膜纤维化增生可能起对抗作用。并且药物成分多含有黄酮类成分，已知部分黄酮类成分具有植物性雌激素样活性，植物性雌激素通过多环节调节机体内分泌的作用，甚至拮抗体内高性激素状态，从而纠正全身内分泌紊乱[15]。赵虹采用黄芪丹参等中药治疗30例青春期高雄激素血症患者，以补肾为主，兼或化痰，祛瘀，清肝，三个月后，患者血清雌激素上升，雄激素水平明显下降。研究表明黄芪、丹参具有明确的促雌激素样作用，其中丹参提取物丹参酮有明显抗雄激素活性[16,17]。俞瑾[18]采用天癸方治疗抗克罗米芬的PCOS患者，发现天癸方能显著提高雌激素水平，具有调节卵巢功能和改善IR的双重功能，并可使肥胖患者减轻体重，有效改善黑棘皮症症状。 因此，中医药在治疗PCOS方面疗效显著，从补肾出发，健脾养胃，兼化痰祛瘀，疏肝理气。采用中药治疗副作用少，安全性高，具有多靶点多环节的优势。但是PCOS病情复杂，中医症候多样化，症候分型，辨证规律尚不深入，临床治疗难度大，亟待中医药工作者进一步深入研究和探讨。参考文献[1] Daniilidis A,Dinas K. 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多囊卵巢综合征是一个十分复杂的疾病，其病理生理状态也是在不断进展的，出现高雄低雌状态，内分泌调节轴功能不稳定或不成熟，易出现卵泡不发育或卵泡期长，或数月或更长时间无排卵，月经稀发，从而影响受孕。近几年的文献报道表明，不管患者肥胖与否，均有不同程度的胰岛素抵抗( IR) ，即胰岛素功能不良，代谢性高胰岛素血症。高胰岛素既能刺激卵巢的雄激素合成酶，增加卵巢雄激素合成，也可改变脂蛋白及胆固醇的代谢而产生高脂血症，导致动脉粥样硬化引起心脑血管病的发生，还具有潜在性子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病等疾病发生的危险［3］。因此PCOS 积极治疗对不孕及减少PCOS 并发症的发生都具有重要意义。 达英－ 35 为结合口服避孕药( COC) ，可竞争双氢睾酮受体，抑制5α － 还原酶活性，并抑制促性腺激素分泌而减少卵巢雄激素的生成，是PCOS 常用的治疗方法之一［4］。但是有些学者观察到，OC在减少雄激素的同时并不能显著改善PCOS 的胰岛素抵抗状态，不能改善甚至恶化与PCOS 有关的脂代谢紊乱［5］。 二甲双胍可发挥全身胰岛素的增敏作用，从而改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症，降低后者引起的卵巢和肾上腺细胞色素P450C17a 的活性，从而减少雄激素的合成，恢复正常的LH 和FSH 分泌，促进排卵周期的恢复，近年来已成为治疗PCOS 的药物之一［6］。很多研究提示，二甲双胍还可通过降低血浆中脂肪细胞因子及炎症因子而改善胰岛素抵抗［6］。但临床服用二甲双胍的缺点是: 部分患者不能恢复正常月经［4］。中西医在治疗多囊方面各有所长，各有所短，临床上有的患者单纯使用中药时，可以更好的让卵泡发育并排卵，其效率不弱于排卵药物。当然中药在配合改善卵巢敏感性、改善高胰岛素血或拒抗状态等相关药物，能明显提高临床疗效，缩短治疗周期。 PCOS 可归属于中医“月经后期、月经过少、闭经、崩漏、不孕”等范畴，其病因病机复杂，虚实夹杂，其核心问题是肾中阴阳失衡，生精化气生血功能不足，天癸的产生与泌至失调。临证中根据中医月经产生的机制，结合现代医学卵泡生理发育的周期性变化选择性的加减用药，治疗中以肾为核心，同时兼顾肝脾，以达到“调经可以妊子，调经可以祛疾”的目的。月经期( 周期第1 ～ 5 d) ，胞脉充盛，血海由满而溢，治疗应活血化瘀理气、顺势利导，促进经血顺利排泄。方中制香附、益母草、泽兰活血化瘀，偏于血热者酌加生地、赤芍、丹皮等凉血通经药理气通经，偏于血寒者酌加乌药、吴茱萸、官桂等温经活血之品。卵泡期( 周期第6 ～ 11 d) ，补血填精益髓，肾精亏虚常使卵泡发育不良，方中生地、熟地、白芍补肾养阴，肾精充足，有助于卵泡逐渐发育。当归、白芍、生地、熟地能够降低PCOS 高胰岛素血症，高雄激素水平，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵，起到了病因治疗的作用［7］。 中药是基于调经和改善卵巢或内分泌功能，提高卵巢对性腺轴激素的敏感性，持续促进卵泡的生长，持续改善卵巢血供，促进卵巢局部基质降解，有利于恢复卵巢的节律( 排卵和伴随的内分泌) 功能正常，从而达到受孕的目的。现代医学表明: 补肾药还能提高垂体促性腺激素水平，使卵巢内LH/HCG 受体增加，提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，从而促进初级卵泡向优势卵泡发育［8］，同时补肾药物中有许多中药具有雌激素样作用，可以弥补克罗米芬所引起雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性，改善子宫颈粘液的分泌，提高精子的穿透力;补肾阳药具有提高黄体功能作用，有利于早期妊娠的作用。方中常用黄芪、白术，有研究表明: 健脾益气法可以提高营养性肥胖大鼠胰岛素敏感指数，降低脂肪细胞TNF － α 的表达［9］，从而改善胰岛素抵抗，治疗代谢紊乱。活血化瘀中药也可以改善胰腺微循环，促进胰腺B 细胞功能; 改善骨骼肌，促进葡萄糖的摄取利用而改善外周组织胰岛素抵抗; 从而改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵［10］。总之，大量临床实践已实证中药方药的有效性，中药调经、助孕及改善卵巢功能方面具有较好的效果。本研究中西结合的治疗方案标本兼治、取长补短、协同增效、提高疗效、药价低廉等优点，值得临床推广应用。参考文献［1］Farah L，Lazenby A J，Boots L R，et a1． Prevalence of polycystic ovary syndrome in women seeking treatment from community electrologists A labama professional electrology association study group［J］． J Reprod Med，1999，44( 10) : 870 － 874．［2］熊冬梅，李蓉，许良智． 多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的发生机制研究进展［J］． 新医学，2006，37 ( 6) : 413 －414．［3］苏延华． 多囊卵巢综合征的治疗［J］． 生殖医学杂志，2000，9( 5) : 304 － 309．［4］戴晓君． 达英－ 35 联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的疗效［J］． 实用医学杂志，2009，25( 10) : 1663 － 1665．［5］李霞，蔡霞，杜红，等． 复方醋酸环丙孕酮、二甲双胍对多囊卵巢综合征患者血清瘦素、胰岛素水平的影响［J］． 新疆医科大学学报，2008，31( 7) : 821 － 823．［6］Trolle B，Flyvbjerg A，Kesmodel IJ，et a1． Efficacy of metform in obese and non － obese women with polycystic ovary syndrome: A random ized，double － blinded，Plaeebo － controlled cross － over trial ［J］． Hum Repord，2007，22 ( 11) : 2967 － 2973．［7］周丽蓉，俞瑾． 补肾阴药治疗高胰岛素高雄激素无排卵症的临床观察［J］． 中国中西医结合杂志，1996，16( 9) :515 － 518．［8］韩宁． 多囊卵巢综合征临证探微［J］． 江苏中医药，2009，41( 4) : 31 － 32．［9］何丽，郭盛，刘昌玉． 健脾益气法对营养性肥胖大鼠胰岛素敏感指数及脂肪组织中肿瘤坏死因子α 的影响［J］． 中国中医药信息杂志，2003，10( 2) : 32 － 33．［10］郑姜钦，吕绍光，李红． 中药人工周期治疗多囊卵巢综合征45 例［J］． 中华中医药杂志，2008，23( 5) : 458 －459．

不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。每一对结婚的夫妇都带着美好的梦想，那就是要孕育一个属于他们自己的孩子，这对每一个健康的普通家庭来说都是不能缺少的，但是不孕不育对于家庭来讲是个不小的打击。由于人们对于不孕不育知识的了解不多，导致很多人在初期没有重视，最终导致了不育不孕的发生，这也是目前困扰一些家庭的难题。不孕症是一个由多种原因导致的复杂疾病，在治疗之前需要进行一系列的相关检查，这样可以尽可能明确病因，从而对症施治，所以在这里介绍一下不孕症夫妇治疗之前需要进行的检查项目，这对于一个家庭来说具有十分重要的意义。 1.女方应做的检查 （1）妇科检查 妇科检查是妇产科医生对每一位就诊病人进行的一种最基本检查，主要是检查阴道、子宫颈和子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织和骨盆腔内壁的情况，主要作用是对一些妇科疾病作出早期诊断、预防以及早期治疗。妇科检查有它的特殊性，要求患者脱去一只裤腿包括内裤，并采取一个特殊体位，再借助一些简单的器械帮助医生了解妇女性生殖器官的一些疾病。在我国，大多数女性对妇科检查很抵触，没有定期到医院进行检查的意识和习惯。其实，妇科检查并没有人们想象中的那么可怕，而且它在很大程度上保护着女性的健康。 （2）基础体温的测定 基础体温(BBT)又称静息体温，是指人经过6～8小时的睡眠以后，比如在早晨从熟睡中醒来，体温尚未受到运动、饮食或情绪变化影响时所测出的体温，通常是人体一昼夜中的最低体温。基础体温的测定是一种常用的无损伤性监测方法，要求经6小时以上的充足睡眠，醒后未做任何活动之前测量。正常情况下，生育年龄女性的卵巢在月经前半期是以雌激素的分泌为主，排卵后是以黃体的分泌为主，妇女排卵后，形成黄体，分泌孕激素会使体温上升摄氏0.6度左右，而使体温呈现高低两相变化。高温期会维持到黃体萎缩，月经来潮为止。所以有排卵体温就会略有升高，反之，无排卵性月经缺乏激素的作用，基础体温无规律性的周期变化。同时，黃体期的长短还可以用来评估卵巢的功能。一般而言，高温期应该超过12天才算是正常的卵巢功能，如果高温期在11天以下，有可能是黃体功能不足，可以协助诊断月经失调的原因。通过基础体温的测定可以检查不孕原因：测量基础体温以了解其卵巢功能，有无排卵及黄体功能。通过基础体温对排卵的判断来指导避孕与受孕。还可以通过基础体温的测定来协助诊断妊娠。如果持续两周以上较高的基础体温，就要考虑去医院检查一下，因为极有可能是怀孕了。 （3）宫颈黏液检查及评分 宫颈黏液是含有糖蛋白、血浆蛋白，氯化钠和水分的水凝胶。排卵期的宫颈黏液稀薄而量多，宫颈黏液中的糖蛋白排列成网状，近排卵期时，在雌激素影响下网眼变大，以适宜精子通过。正常情况下，在月经周期第8～10天，黏液涂片可见结晶，排卵期体内雌激素水平达到高峰，涂片出现典型的羊齿状结晶。排卵后结晶逐渐减少，至22天结晶就不再出现。约在月经周期的第22天转为椭圆体。临床常据此来预测排卵期，指导受孕，如配合基础体温、阴道脱落细胞检查进行推测排卵期、选择受孕日期效果更好。如果涂片全部是椭圆体而无羊齿状结晶，则提示妊娠，可以诊断早孕，估计早孕预后。宫颈黏液有周期性变化，表示卵巢功能良好，病变原因在子宫，可以协助鉴别闭经类型。 （4）阴道细胞学检查 阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。因此，观察阴道鳞状上皮细胞各层细胞的比例，可以反映体内雌激素水平，观察女性激素的分泌情况，了解雌孕激素的水平及卵巢的功能。 （5）子宫输卵管造影 子宫输卵管造影(HSG)于20年代时即已被采用，系通过子宫颈管向子宫腔内注入造影剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。根据造影剂不同有碘化油和碘水剂两种。碘化油密度大，显影清楚，刺激性小，不引起腹痛，故最常用。不孕病人需要做子宫输卵管造影，了解子宫的形态、宫腔的大小、双侧输卵管通畅情况及盆腔条件。此种检查比较安全、不需麻醉、损伤小、无明显痛苦且具有一定的治疗作用，比较能为病人所接受。 适合做子宫输卵管造影的不孕患者： ①原发或继发不孕症患者，疑有输卵管阻塞者。 ②曾有腹部手术史。 ③观察子宫形态，确定有无子宫畸形及其类型、有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物。 ④多次中孕期自然流产，怀疑有子宫颈内口闭锁不全者，于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。 造影前的准备： ①子宫输卵管造影时间选择自月经净后3日至排卵期前进行，即月经周期中的第7日±4日间。如时间过早子宫腔内膜可能尚留有创面，造影剂可能从内膜创面进入子宫周围血官，造成肺栓塞多或将宫腔内尚残存的子宫内膜碎屑挤入盆腔，人为地造成子宫内膜异位。在排卵期后，则子宫内膜已明显增厚，可能在输卵管入口处增厚的子宫内膜遮住输卵管口造成阻塞的假象。同时，分泌期子宫内膜有碎屑脱落，阻塞输卵管入口处，或被挤入盆腔造成子宫内膜异位症。也可能将已受精的受精卵挤入输卵管，引起异位妊娠。 ②无急性或亚急性盆腔炎，体温在37.5℃以下者。 ③白带悬液检查示阴道无滴虫或霉菌感染。 ④造影前3日及造影后2周内，忌性交及深水盆浴，以防感染。 不适合做子宫输卵管造影的不孕患者： ①碘过敏者。 ②处于妊娠期、月经期的患者。 ③产后、流产、刮宫术后6周内。 ④急性和亚急性内外生殖器炎症。 ⑤严重全身性疾病不能忍耐手术者。 ⑥子宫内膜诊刮：因不孕症进行诊刮，应选择在月经前或月经来潮12小时内，以便判断有无排卵。疑有子宫内膜结核者也需行子宫内膜诊刮术，送病理检查。因流产后宫腔残留或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者，诊刮术不仅为诊断起作用，还起治疗作用。 6.内分泌检查 内分泌系统是身体的总控制者，通过对激素分泌的调节，该系统掌控着机体的整体功能。而因为种种原因引起内分泌失调，则会引发一系列病症，损害女性身心健康。激素水平对女性的生殖健康有着至关重要的作用。很多时候，正是激素的改变导致了女性身体自身的变化而引发各种疾病，比如青春期功血、多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征等。通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病。常用的性激素6项，即卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇 (E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL)，基本满足了临床医生对内分泌失调与否的筛查和对生理功能的一般性了解。检查卵巢的基础功能最好在月经来潮后的第3～5天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查，这个时间就默认为月经前的时间，其结果也就参照黄体期的检查结果。还可以在月经不同时期检查激素水平，从而做出综合判断。除性激素的检查外，还需进行甲状腺激素的检查。 7．妇科B超 B超检查无痛、无创伤，是让人最放松的一项检查。妇科B超检查的目的主要是监测卵泡发育，还可以检查生殖器官发育有无异常，如有无子宫肿瘤、子宫内膜异位、先天性子宫、阴道发育异常、卵巢肿物、输卵管积水、盆腔内炎性肿块或脓肿等。妇科B超检查包括腹部超声和阴道超声。腹部超声将B超探头放在下腹部观察盆腔内，重点检查子宫、附件及盆腔的情况。在检查前需要饮水并憋尿到最大的限度。阴道超声将探头伸入阴道进行检查，重点检查宫颈和子宫内膜。这种方法不需要憋尿，且由于接近子宫和卵巢，图像清晰分辨率高，检查结果较准确。不适合阴道有出血者、传染病者。 8．免疫学检查 包括抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体等。正常机体具有自身免疫调节功能，产生极弱的自身抗体，帮助清除体内衰老变性的自身成分，一旦由于某种原因导致免疫系统对自身组织产生过度免疫应答，则会发生过强的一系列免疫反应，致使所侵及的组织免疫活性细胞增多，免疫复合物沉积，而导致功能改变。精子具有抗原性，在一定条件下能诱发特异性抗精子抗体产生，用免疫学方法检测原因不明的不育男女，发现有部分不育男性血清和(或)精浆、女性血清和(或)宫颈黏液中存在抗精子抗体。所以，目前公认抗精子抗体是免疫不育的重要原因。抗卵巢抗体由某些自身免疫病患者体内所产生，针对自身卵巢成分的抗体，可导致卵巢早衰等。透明带是指在卵子发生期间形成的、围绕在卵子周围的一层透明的膜状保护层。可诱发精子顶体反应、精卵识别、结合、穿透和组织多精子入卵过程中起重要作用。抗透明带抗体可使精卵结合受阻，影响着床，导致不孕。抗子宫内膜抗体的产生有两方面：一方面是因为异位子宫内膜刺激系统，另一方面是机体的免疫系统失常(自身免疫缺陷)。当这种抗子宫内膜抗体由于反复刺激而大量产生达到一定的含量时，可与自身的子宫内膜组织发生抗原抗体结合反应，并激活免疫系统引起损伤性效应，造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能的损害，干扰和妨碍精卵结合，受精卵的着床和胚囊的发育而导致不孕或流产。 9．染色体检查 人的体细胞中有46条染色体，相互成对。其中22对是常染色体，1对是性染色体。常染色体无性别差异，而性染色体男女有别。在女性，2条性染色体形态一致，称XX染色体；在男性，2条性染色体不一致，分别为X、Y染色体。有些不孕症是由于性染色体异常所致，可以通过染色体培养加以鉴别。染色体检查主要适用于原发性闭经、卵巢早衰、继发闭经、流产和习惯性流产的患者。 10．优生4项 优生4项包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形细胞病毒的检查，防止孕妇在怀孕早期感染病毒，从而导致流产或胎儿畸形。 2.男方应做的检查 （1）男科检查 观察男性阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管的发育情况。肛诊主要检查前列腺和精囊，必要时按摩出前列腺液化验检查。 （2）精液常规检查 精液分析是男性生育力评估的重要依据，可观察精液的颜色、气味、精液量、黏稠度、液化时间、pH值、精子总数、精子密度、精子活动力、精子形态、精子存活率、有无白细胞等等。 ①精液的性状：正常精液为灰色或乳白色，淡黄色见于排精时间间隔长者，棕红色见于精囊炎症、精囊肿瘤、前列腺炎症,偶尔见于尿道结石。精液的气味类似角豆树或栗树花的特殊腥味。刚射出的精液是稠厚的胶冻状,约3～30分钟后液化，变为稀薄的液体。精液不凝固见于先天性双侧输精管缺如，伴精囊缺如。精液超过30分钟不液化见于前列腺和精囊疾病患者。精液黏稠度增加见于前列腺的液化酶系统分泌失常。正常精液量约为2～6ml,平均量3ml,少于1ml或多于8ml均为异常。精液量减少见于前列腺和精囊病变或逆向射精。精液酸碱度正常pH值为7.0～7.8。精液偏酸时精子活动和代谢水平下降，精液偏碱时精子活动力增加,但碱性过强则又下降。 ②精子密度：精子密度是指用计数方法检测每毫升精液中含有的精子数。精子总数是指每次射精所排精液中精子的总含量。正常精子密度20～200 (109/ml)。 （3）前列腺液检查 观察前列腺有无炎症及滴虫感染。测定前列腺液的生化成分，可以了解腺体的生理活动、代谢状态和病理改变。 （4）内分泌检查 包括性激素水平的测定，与女性检查的项目相同。 （5）免疫学检查 男性手术、创伤及感染时可以产生抗精子抗体，它对精子的生成、活力等均有影响。抗精子抗体浓度越高，需要受孕的时间就越长。 （6）输精管、精囊造影 适用于睾丸形态、大小、质地均属正常范围，而精液中精子数少或无精症的患者；附睾无异常，睾丸活检生精基本正常的患者；血FSH正常，体格检查正常的患者；有射精无力或性高潮时疼痛，疑有输精管道阻塞的患者。 （7）B超 可观察到前列腺增生症、鞘膜积液、睾丸肿瘤等等。 （8）睾丸活检 适用于睾丸体积、激素水平正常的男性不育者；不能解释的少精症者（低于1000万/ml)；无精症者。 （9）染色体检查 当每次射出精液中精子总数少于2 000万，睾丸容积等于或小于10ml者，应做性染色质和核型鉴定。以上即是治疗不孕症之前所需进行的检查，可以根据个人情况安排检查的项目和次序，以明确不孕症的病因，从而采取更加有效的治疗手段。

生命的孕育不只是十月怀胎，从精子与卵子结合那一刻的前3个月，就应该开始作孕育准备了。受孕年龄：最好不要超过35岁 女性的最佳受孕年龄是24~29岁，最好不要超过35岁。因为卵子在胚胎期就已形成，出生后数目不再增加，年龄越大，卵子在卵巢存积的时间越长，有些卵子的染色体可发生“老化”，出现衰退;而且，随着年龄的增大，卵巢功能亦逐渐衰退，卵巢的中的卵子接受感染、放射线、被感染环境中有害物质的机会也就越多，增加染色体突变的概率，导致畸形儿增多。 而男性的最佳生育年龄为29~34岁。男性生殖细胞的产生是大量、迅速的，最终于卵细胞结合的只有一个，受年龄影响较小。但也有资料表明，随着男性的年龄增长，异常精子的数目也会增多。 为了优生孕前要做好保养 1、吃：女性日常应适当多吃一些含大量的“造血原料”的优质蛋白质，必须的微量元素铁、铜等、维b12和叶酸等营养食物。如动物肝脏、蛋类、血、水果、黑芝麻、花生以及新鲜的蔬菜、豆制品、黑木耳、鱼、红枣、肾脏、虾等。 首先，孕前养成良好的饮食习惯。女性在准备怀孕之前就要开始调整好饮食，注意食物的合理搭配，食物的品种要多样化，不能偏食或忌嘴。 其次，孕前注意合理饮食。婚后准备生育的妇女，应特别注意蛋白质、矿物质和维生素的摄入。孕前夫妇可以根据自己的家庭情况和不同季节，有选择地科学安排好一日三餐，严防孕前 发生贫血。大量医学资料证实，孕前妇女发生营养不良，怀孕后更容易导致严重贫血发生。而孕妇如果贫血，其胎儿也常常营养不良，可能出现低体重儿、早产、甚至死胎，很不利于优生。所以，准备生育的夫妻一定要重视孕前营养，夫妇俩经过一段养精健体的缓冲期，双方体内储存了充分的营养，体格健康，精力充沛，才能为优生打下坚实的基础。 此外，有的女性由于孕前就肥胖，担心怀孕后会出现体形不良，因而限制进食，这样做会使体脂消耗，酮体增加，对胎儿的健康发育不利。因此，孕期不应限制进食和盲目减肥，以免影响优生。 最后，注意食物的选择，避免食用被污染的食物。部分腌、腊制品及罐头等加工食品，其营养不如同类新鲜食物，也不注意卫生。食用蔬菜时，应注意清洗干净，水果应去皮后再食用。平日，尽量饮用白开水，避免饮用各种咖啡、饮料、果汁等饮品。另外，家庭炊具尽量使用铁锅或不锈钢制品，避免使用铝制品及彩色塘瓷制品，以防铅元素对人体细胞产生伤害。 2、陶冶身心： 心情愉快，性格开朗，不仅可以促进机体的免疫力(免疫力产品，免疫力资讯)，同时还能增进身体骨骼里的骨髓造血功能旺盛起来，使得皮肤红润，面有光泽。 3、睡： 保证有充足睡眠及充沛的精力和体力，并做到起居有时、娱乐有度、劳逸结合。准妈妈们要学会科学地生活，养成现代科学健康的生活方式，不熬夜，不偏食，不吃零食，戒烟限酒，不在月经期或产褥期等特殊生理阶段同房等。 4、运动： 要常常参加体育锻炼，如健美操、散步、打球、游泳、跑步、跳舞等，可增强体力和造血功能。 此外，必要时贫血者应进补养血药膳。 可用党参15克、红枣15枚，煎汤代茶饮;也可用麦芽糖60克，红枣20枚，加水适量煮熟食用。还可食用首乌20克，枸杞20克，粳米60克，红枣15枚，红糖适量煮成的仙人粥，有补血养血的功效。贫血严重者可加服硫酸亚铁片等。 5、防病和合理用药 孕期要注意卫生保健，预防各种疾病。尤其预防流感、风疹、带状疱疹、单纯胞疹等病毒的感染，这些病毒对胎儿危害最大，可通过胎盘侵害胎儿，导致胎儿生长迟缓，智力缺陷，各种畸形，甚至引起流产死胎等。因此，孕期预防疾病防止病毒感染非常重要。 妊娠期间孕妇一定要谨慎用药，尤其是头三个月，正是胎儿各器官发育和形成的重要时期，此时胎儿对药物特别敏感。有些药物可通过胎盘进入胎儿体内，由于胎儿的代谢和排泄功能不健全，容易造成药物蓄积中毒。 导致胎儿损伤或畸形的药物很多，例如四环素类药物能引起胎儿骨骼发育障碍，牙齿发育不良、变黄;链霉素和卡那霉素可引起先天性耳聋及肾脏损害;镇静药如利眠灵、安定片等可引起先天性心脏病、发育迟缓;有些激素类，抗癌、抗结核药物能引起各种胎儿畸形，甚至死胎。 孕期用药影响胎儿发育，必须引起重视。如果非用药不可时，应在医生指导下，尽量少用或有选择地合理用药。 6、避免致畸因素的影响 孕妇吸烟不仅影响自身的健康，而且直接影响胎儿的发育。烟草中有20多种有毒物质，其中尼古丁的毒性最大，它可以通过胎盘直接进到胎儿体内，使胚胎发育缓慢，引起畸形，流产及先天性心脏病等;由于胎儿的肝脏解毒能力差，烟雾对胎儿的肝脏也有损害; 胎儿的大脑受到烟中有毒物质的毒害，会使智力发育迟缓，甚至死亡。据统计，每天吸烟10支左右的孕妇，发生畸形儿的危险就增加10%;吸烟超过30支，则畸形儿发生率可增加到90%，另外，孕妇由于别人吸烟而吸入的烟雾对胎儿也是有害的。 孕妇大量饮酒不仅能引起慢性酒精中毒性肝炎、肝硬化，还会造成子女智力低下。酒精对生殖细胞有不良作用，使受精卵质量下降发育畸形，此时受孕，孩子出生后可引起“酒精中毒综合症”，出现： 体重轻、中枢神经发育障碍，可有小头畸形、前额突起、眼裂小、斜视、鼻梁短、鼻孔朝天、上口唇内收、扇风耳等怪面容，甚至还有心脏及四肢的畸形。酗酒的妇女所生婴儿畸形危险性，比不饮酒妇女高两倍，为了孩子的健康，孕妇不要饮酒。 孕期要避免接触放射线，尤其是前三个月。因为，越是妊娠早期，对射线越敏感，胎儿受害越重，放射线可引起胎儿畸形，如无脑儿、脊椎裂、唇裂、腭裂等。所以，怀孕6周以前要绝对禁止射线照射。